Eine Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verfolgen, ist ein nachvollziehbares und notwendiges gesundheitspolitisches Ziel. Die am 10. Juli 2026 beschlossenen Regelungen verändern jedoch die Pflegefinanzierung in den Universitätskliniken grundlegend und kurzfristig. Ab 2027 wird das bislang weitgehend an den nachgewiesenen Pflegepersonalkosten orientierte Pflegebudget zu einem prospektiv begrenzten Budget mit eng definierten Ausweitungsmöglichkeiten. Für Universitätskliniken ist diese Umstellung besonders relevant. Sie behandeln viele (hoch)komplexe Fälle, übernehmen Aufgaben der Maximal- und Spezialversorgung und sind in klinische Forschung, innovative Therapien sowie Aus-, Fort- und Weiterbildung eingebunden. Diese Leistungen sind personalintensiv, nur begrenzt standardisierbar und nicht beliebig reduzierbar.
Begrenzter Finanzierungsspielraum ab 2027
Für die Jahre 2027 bis 2029 wird der für die Fortschreibung verschiedener Krankenhausbudgets maßgebliche Veränderungswert an eine abgesenkte durchschnittliche Veränderungsrate gebunden (minus einen Prozentpunkt). Die Regelung begrenzt tarifvertragliche Gehälter nicht unmittelbar, reduziert jedoch den Refinanzierungsspielraum für Personal- und Sachkosten. Die tatsächliche Tarifentwicklung sowie steigende Aufwendungen für Qualifikation, Personalgewinnung und Personalbindung werden dadurch nur eingeschränkt berücksichtigt.
Universitätskliniken können diese Entwicklung nicht allein durch Produktivitätssteigerungen ausgleichen. Insbesondere in hochspezialisierten Bereichen wie Intensivmedizin oder Onkologie bestehen hohe personelle und fachliche Anforderungen. Eine Finanzierung unterhalb der tatsächlichen Kostenentwicklung kann sich unmittelbar auf Personal- und Stellenbudgets, Qualifizierung und verfügbare Versorgungskapazitäten (also betreibbare Betten) auswirken.
Vom kostenorientierten zum gedeckelten Pflegebudget
Ab 2027 darf das Pflegebudget die aus dem Vorjahresbudget und dem Veränderungswert gebildete Obergrenze nur in gesetzlich festgelegten Fällen überschreiten. Dazu zählen verbindliche Personalvorgaben aus Gesetzen, Rechtsverordnungen oder Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, bestimmte Ausgleichsbeträge sowie die im Vorjahr vereinbarte Erhöhungsrate für Tarifsteigerungen.
Ein gestiegener tatsächlicher Pflegebedarf, beispielsweise aufgrund eines zunehmend älteren und multimorbiden Patient:innenklientels, eine höhere Fallschwere, Veränderungen der Leistungsstruktur oder ein zusätzlicher Bedarf an spezialisierten Qualifikationen führen dagegen nicht zu einer höheren Budgetobergrenze. Damit verlagert sich die Finanzierung von einer weitgehend kostenorientierten Betrachtung hin zu einer norm- und vorjahresbezogenen Budgetierung. Pflegekapazitäten, die über gesetzliche Mindestvorgaben hinaus fachlich erforderlich sind, werden zum wirtschaftlichen Risiko der Universitätskliniken.
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der Krankenhausreform relevant. Mit einer stärkeren Konzentration (hoch)komplexer Fälle in Universitätskliniken kann der tatsächliche Pflegeaufwand steigen, ohne dass dieser automatisch in der Budgetentwicklung abgebildet wird. Durch die Zuweisung von Leistungsgruppen und damit von Fällen, die in anderen Strukturen nicht mehr versorgt werden können oder dürfen, kann es unterjährig zu deutlichen Leistungsausweitungen und steigenden Fallzahlen kommen. Personalbedarf, der daraus resultiert und nicht bereits im prospektiven Pflegebudget bekannt und verhandelt wurde, kann nachträglich nicht mehr finanziert werden.
Unvollständige Tarifrefinanzierung
Tarifsteigerungen oberhalb des Veränderungswertes werden nur teilweise zusätzlich berücksichtigt. Von der auf Bundesebene vereinbarten Erhöhungsrate, die grundsätzlich die Differenz zwischen Tarifrate und Veränderungswert abbildet, wird lediglich die Hälfte zusätzlich in der Budgetfortschreibung berücksichtigt. Da Universitätskliniken auf tarifvertragliche Entgeltsteigerungen nur begrenzten Einfluss haben, können dauerhafte Finanzierungslücken entstehen. Diese wirken kumulativ und erhöhen den Druck auf Stellenbesetzung, Qualifizierung, Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität. Die unterjährige Anpassung des Pflegeentgeltwertes verbessert zwar die Liquidität, gleicht den nicht refinanzierten Anteil der Tarifentwicklung jedoch nicht vollständig aus.
Einseitige Verlagerung des Kostenrisikos
Das Pflegebudget 2026 wird letztmalig nach den bisherigen Regelungen verhandelt. Abweichungen zwischen vereinbarten und tatsächlichen Pflegepersonalkosten können noch durch eine Berichtigung der Ausgangsbasis und einen Ausgleich berücksichtigt werden. Das Jahr 2026 erhält dadurch eine zentrale Bedeutung für die folgenden Budgetjahre. Ab 2027 werden Mehrkosten gegenüber dem vereinbarten Pflegebudget grundsätzlich nicht mehr nachträglich ausgeglichen. Minderkosten werden dagegen im Folgejahr budgetmindernd berücksichtigt.
Damit wird das Prognose- und Kostenrisiko einseitig auf die Universitätskliniken verlagert. Nicht vorhersehbare Entwicklungen wie steigende Pflegeintensität, höhere Ausfallquoten, kurzfristige Personalaufstockungen oder zusätzliche Belastungen durch komplexere Fälle können zu nicht refinanzierten Mehrkosten führen. Werden geplante Stellen nicht oder verspätet besetzt, werden die Minderkosten hingegen vollständig abgeschöpft. Für Universitätskliniken erhöht dies die Anforderungen an Personal-, Budget- und Liquiditätsplanung und deren Einhaltung erheblich.
Wegfall der verpflichtenden PPR 2.0 und Entwicklung eines Pflegeklassifikationssystems
Die verpflichtende Anwendung der PPR 2.0 entfällt. An ihre Stelle tritt eine sehr allgemein formulierte Verpflichtung zu einer „auskömmlichen“ Personalausstattung bei „patientennahen“ Berufsfeldern. Nach einer personal-, zeit- und kostenintensiven Einführung der PPR 2.0 ist eine Weiterentwicklung der bestehenden Systematik unter Auswertung der ersten Evaluationsergebnisse gegenüber der kurzfristigen Abschaffung beziehungsweise Fortführung auf freiwilliger Basis unter Nutzung angeschaffter IT-Systeme zu bevorzugen.
Die neue Generalnorm enthält keine quantifizierbaren Vorgaben zur Ermittlung des Pflegepersonalbedarfs. Für Universitätskliniken erschwert dies die standardisierte Darstellung des tatsächlichen Pflegeaufwands, insbesondere bei hoher Fallschwere, spezialisierten Behandlungspfaden und stark schwankender Pflegeintensität.
Im Vorfeld der Beschlussfassung zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz sah ein 5-Punkte-Papier vom 1. Juli 2026 vor, dass das Bundesgesundheitsministerium gemeinsam mit dem BfArM die Entwicklung eines bundeseinheitlichen Klassifikationssystems für Pflegeleistungen und Pflegediagnosen vorantreibt. Perspektivisch sollte daran auch die Vergütung pflegerischer Leistungen im Krankenhaus anknüpfen können. Ein entsprechender gesetzlicher Auftrag wurde jedoch nicht in den finalen Gesetzesbeschluss aufgenommen. Da ein solches System pflegerische Bedarfe, Diagnosen, Interventionen und Ergebnisse fachlich valide abbilden muss, ist die verbindliche Einbindung pflegefachlicher Expertise, vertreten durch den Deutschen Pflegerat und die Fachverbände, für seine Entwicklung von zentraler Bedeutung.
Pflegepersonaluntergrenzen und Leistungsgruppen
Die Pflegepersonaluntergrenzen werden nicht abgeschafft, jedoch aus den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen herausgenommen. Sie gelten weiterhin als verbindliche Mindestvorgaben. Bei einer Unterschreitung sind weiterhin Sanktionen vorgesehen, Verschärfungen werden angedeutet. Pflegepersonaluntergrenzen bilden jedoch lediglich Mindest- und Gefahrenabwehrgrenzen. Sie erfassen weder den tatsächlichen Pflegebedarf noch Pflegeintensität, Fallschwere oder besondere Qualifikationsanforderungen.
Für Universitätskliniken können Unterschreitungen trotz umfangreicher Maßnahmen zur Personalgewinnung und -bindung zu Sanktionszahlungen führen. Da zusätzliches Fachpersonal nicht kurzfristig verfügbar ist, können Bettensperrungen, Leistungseinschränkungen oder eine Konzentration vorhandener Personalkapazitäten erforderlich werden.
Durch die Herausnahme aus den Leistungsgruppen entfällt zugleich das einzige pflegebezogene Qualitätskriterium, ohne dass ein gleichwertiges, bedarfsorientiertes Instrument an dessen Stelle tritt. Die pflegerische Personalausstattung hat nachweislich Einfluss auf die Patient:innensicherheit und die Qualität der (medizinischen) Versorgung im Krankenhaus.
Anforderungen an eine Pflegepersonalausstattung in den einzelnen Leistungsgruppen müssen daher zwingend implementiert werden, um eine pflegerische Versorgungsqualität zu sichern.
Auslaufen pflegeentlastender Maßnahmen
Die gesonderte Finanzierung pflegeentlastender Maßnahmen wird ab 2027 schrittweise beendet. Für 2027 verbleiben 14 Prozent des für 2026 vereinbarten Betrags. Dieser Rest wird 2028 halbiert und entfällt ab 2029 vollständig. Betroffen sind unter anderem Stationsassistenz, Transport- und Servicekräfte, logistische Unterstützung sowie digitale und administrative Entlastungsstrukturen. Diese Maßnahmen ermöglichen es Pflegefachpersonen, mehr Arbeitszeit für pflegefachliche Kernaufgaben und die direkte Patient:innenversorgung einzusetzen.
Mit dem Wegfall der Finanzierung müssen Universitätskliniken diese Strukturen aus anderen Mitteln weiterführen, reduzieren oder einstellen. Werden sie abgebaut, fallen bislang delegierte Tätigkeiten erneut auf Pflegefachpersonen zurück. Dadurch sinkt die verfügbare Zeit für fachpflegerische Tätigkeiten, während der Bedarf an Fachpersonal zusätzlich steigt.
Neue Abgrenzung der Pflegepersonalkosten
Ab 2027 sollen Kosten für Tätigkeiten, die nicht der „unmittelbaren Patient:innenversorgung auf bettenführenden Stationen oder in Kreißsälen dienen“, nicht mehr im Pflegebudget berücksichtigt werden. Die konkrete Abgrenzung erfolgt durch die Vertragspartner auf Bundesebene. Für Universitätskliniken hängt die finanzielle Wirkung daher wesentlich davon ab, wie der Begriff der unmittelbaren Patient:innenversorgung ausgelegt wird.
Abgrenzungsfragen entstehen insbesondere bei:
- Pflegeplanung, Dokumentation und Evaluation,
- Übergaben und interprofessionellen Fallbesprechungen,
- Arzneimittel- und Entlassungsmanagement,
- Koordination diagnostischer und therapeutischer Prozesse,
- Vor- und Nachbereitung komplexer Interventionen,
- Praxisanleitung sowie Qualitäts- und Sicherheitsaufgaben.
Diese Tätigkeiten finden nicht ausschließlich „am Patient:innenbett“ statt, sind jedoch eng mit der Versorgung von Patient:innen verbunden. Eine enge Auslegung kann dazu führen, dass fachlich notwendige Pflegeleistungen nicht mehr vollständig im Pflegebudget berücksichtigt werden. Für Universitätskliniken kommen zusätzliche Besonderheiten durch (Pflege-)Forschung, innovative Therapien, hochspezialisierte Behandlungspfade, Akademisierung und die Anleitung einer großen Zahl von Auszubildenden und Studierenden hinzu.
Fazit
Insgesamt verschiebt sich die Pflegefinanzierung von einer kostenorientierten Refinanzierung zu einer stärker prospektiven, gedeckelten und regulierungsabhängigen Budgetierung. Für Universitätskliniken ergeben sich insbesondere folgende Folgen:
- steigendes Prognose- und Kostenrisiko bei gleichzeitig bestehendem Versorgungsauftrag,
- strukturelle Finanzierungslücken bei Tarifsteigerungen,
- begrenzte Anpassung an höhere Fallschwere und Pflegeintensität,
- fehlende verbindliche Bemessung des tatsächlichen Pflegebedarfs,
- Reduzierung pflegeentlastender Strukturen,
- zusätzliche Abgrenzungs- und Dokumentationsanforderungen statt Entbürokratisierung,
- zunehmender Druck auf Stellenbesetzung und Qualifizierung,
- Risiken für Reduktion von Bettkapazitäten und hochspezialisierten Versorgungsangeboten,
- geringerer finanzieller Spielraum für innovative Personalkonzepte und Akademisierung,
- höhere Anforderungen an Budget-, Personal- und Liquiditätssteuerung.
Entscheidend wird sein, ob und in welchem Umfang die pflegerischen Aufwände innerhalb der Universitätsmedizin in den neuen Budget-, Personal- und Abgrenzungsregelungen abgebildet werden können. Andernfalls besteht das Risiko, dass der tatsächliche Pflegebedarf und die refinanzierbaren Personalkapazitäten zunehmend voneinander abweichen.