Erweiterung der VPU-Stellungnahme zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz)

Pflegebudget

Der Entwurf stellt klar, dass der Anstieg des Pflegebudgets grundsätzlich durch den Veränderungswert begrenzt wird. Eine Überschreitung ist nur für die Einhaltung bestimmter Personalvorgaben vorgesehen, etwa Pflegepersonaluntergrenzen oder QFR-RL; die PPR 2.0 wird in der Begründung nicht als Beispiel genannt.

Das ist für Pflegedirektionen hoch relevant, weil eigeninitiierter Personalaufbau künftig schwerer budgetsteigernd durchsetzbar wird. Dazu gehören z. B. Skill-Mix-Entwicklung, Ausfallmanagement, Springerpools, Praxisanleitung, APN-Rollen, pflegefachliche Koordination oder qualitätsorientierter Personalaufbau jenseits formaler Mindestvorgaben. Die Ausnahmeregelung hilft damit nur dort, wo
externe Personalvorgaben greifen, nicht aber bei fachlich notwendigem Personalaufbau aus Qualitäts-, Ausfall-, Ausbildungs- oder Innovationsgründen.

Mehrkostenrisiko

Der Kabinettsentwurf sieht vor, dass bei Überschreitung der vereinbarten Pflegepersonalkosten durch tatsächliche Pflegepersonalkosten kein Ausgleich der Mehrkosten mehr erfolgt. Unterschreiten die tatsächlichen Kosten dagegen die vereinbarten Kosten, werden Minderkosten vollständig ausgeglichen. Die Begründung beschreibt dies als Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip.

Das ist einer der einschneidendsten Punkte. Für Krankenhäuser bedeutet es: Nicht refinanzierte Mehrkosten bleiben beim Krankenhaus. Für Pflegedirektionen bedeutet es: Personalbedarf, Qualifikationsmix, Tarifentwicklung, Ausfallquoten, Belegung, Leistungsstruktur, Praxisanleitung, Personalvorgaben und erwartbare Veränderungen müssen vorab belastbar begründet und verhandelt werden. Was künftig nicht prospektiv im Pflegebudget vereinbart ist, kann später zum Defizit werden.
Damit wird die Pflegebudgetverhandlung zum zentralen Ort der Absicherung von Pflegequalität.

Tarifsteigerungen: Teilrefinanzierung statt vollständiger Absicherung

Der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert soll bei Tariferhöhungen nur noch um
50 Prozent der Erhöhungsrate angehoben werden. Die Begründung stellt klar, dass die bisherige vollständige Finanzierung von Tarifsteigerungen oberhalb des Veränderungswerts für Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf eine anteilige Finanzierung reduziert wird.

Dies schwächt die Refinanzierungsbasis ausgerechnet in einem Bereich, der nahezu ausschließlich Personalkosten betrifft. Tarifsteigerungen bleiben berufs- und arbeitsmarktpolitisch notwendig, insbesondere zur Stärkung der Attraktivität und Bindung im Pflegeberuf. Werden sie jedoch nur anteilig im Pflegeentgeltwert nachvollzogen, entsteht eine strukturelle Finanzierungslücke genau dort, wo politisch bessere Arbeitsbedingungen gewollt sind.

Pflegeentlastende Maßnahmen

Der Kabinettsentwurf streicht die Möglichkeit, Kosten für pflegeentlastende Maßnahmen zusätzlich zu den Pflegepersonalkosten im Pflegebudget zu berücksichtigen. Begründet wird dies mit der Vermeidung einer Doppelvergütung, weil diese Kosten weiterhin in der Kalkulation der Fallpauschalen berücksichtigt würden.

Der kritische Punkt ist nicht die Vermeidung von Doppelvergütung, sondern der fehlende belastbare Nachweis, dass die aus dem Pflegebudget herausgenommenen Entlastungskosten im DRG-System vollständig, kongruent und zeitgleich refinanziert werden. Pflegeentlastende Tätigkeiten entfallen nicht dadurch, dass sie nicht mehr gesondert im Pflegebudget abgebildet werden; ohne gesicherte Refinanzierung erhöhen sie faktisch wieder die Arbeitsverdichtung in der Pflege.

Enge Tätigkeitsdefinition

Nicht berücksichtigt werden Pflegepersonalkosten für Tätigkeiten, die nicht der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen dienen; ausdrücklich genannt werden hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Tätigkeiten, unabhängig von der dienstlichen Zuordnung.

Das ist der zentrale fachpolitische Angriffspunkt. Moderne Pflege ist nicht nur „körpernahe Versorgung am Bett“. Pflege umfasst auch Assessment, Planung, Evaluation, Beratung, Edukation, interprofessionelle Abstimmung, Koordination, Entlassmanagement, Case Management, Qualitätsentwicklung, Praxisentwicklung, digitale Prozessarbeit und klinische Entscheidungsunterstützung. Der Entwurf verengt Pflege auf sichtbare Tätigkeiten am Bett. Damit geraten genau jene Funktionen unter Druck, die Versorgung sicher, koordiniert, evidenzbasiert und
anschlussfähig machen.

APN, akademisierte Pflege und Pflegeexpertise

Der Kabinettsentwurf enthält keine klare Absicherung dafür, dass akademisierte Pflege, APN-Rollen, pflegewissenschaftliche Funktionen, Praxisentwicklung oder stationsübergreifende Pflegeexpertise im Pflegebudget verlässlich abgebildet werden. Der VPU beschreibt diese Rollen ausdrücklich als integralen Bestandteil professioneller Pflege und warnt, dass eine auf unmittelbare Tätigkeiten am Bett
verengte Refinanzierungslogik Professionalisierung und Akademisierung strukturell benachteiligt.

APN-Rollen und akademisierte Pflege sind häufig nicht dauerhaft einer einzelnen bettenführenden Station zuzuordnen und leisten ihren Beitrag oft über Fallsteuerung, Beratung, Implementierung, Qualitätsentwicklung oder interprofessionelle Koordination. Genau deshalb drohen sie bei einer engen Budgetlogik in eine Grauzone zu geraten. Der Gesetzentwurf muss klarstellen, dass solche Rollen pflegebudgetfähig bleiben, soweit sie patientenbezogene Pflegequalität sichern.

PpUGV und Personalvorgaben: Mindestuntergrenzen ersetzen keine bedarfsgerechte Personalbemessung

Zwar erlaubt der Entwurf Überschreitungen des Veränderungswerts zur Einhaltung bestimmter Personalvorgaben; als Beispiele werden Pflegepersonaluntergrenzen und QFR-RL genannt.

Das Problem bleibt: Personaluntergrenzen dienen der Gefahrenabwehr, ersetzen aber keine bedarfsgerechte Personalbemessung. Sie sichern weder Qualifikationsmix, Ausfallmanagement, Praxisanleitung, APN-Strukturen noch die Weiterentwicklung professioneller Pflege. Deshalb sollte stärker auf die Weiterentwicklung der PPBV beziehungsweise PPR 2.0 als bedarfsgerechte Grundlage verwiesen werden. Dabei ist hervorzuheben, dass eine namentliche Benennung der PPBV im GKV- Beitragssatzstabilisierungsgesetz notwendig ist und die PpUGV im Gesetz gestrichen wird. Zugleich muss die Verknüpfung zum Pflegebudget hergestellt werden. Für diese Verknüpfung braucht es jedoch eine klare Strategie: Alle Stationen müssen in der Verordnung enthalten sein, es müssen belastbare Grenzen sowie konkrete Maßgaben definiert werden, und es ist nachweislich sicherzustellen, dass Fehlallokationen von Pflegepersonal vermieden werden.

Leiharbeit: Begrenzung bleibt, löst aber das Ausfallproblem nicht

Der Kabinettsentwurf hält daran fest, dass bei Pflegepersonal ohne direktes Arbeitsverhältnis, insbesondere Leiharbeit, der Anteil oberhalb des tarifvertraglich vereinbarten Arbeitsentgelts vergleichbarer direkt Beschäftigter einschließlich Vermittlungsentgelten nicht im Pflegebudget berücksichtigt wird.

Wenn Leiharbeit begrenzt wird, müssen Ausfallmanagement, Springerpools, Flex-Pools und verlässliche Reservekapazitäten refinanzierbar sein. Genau diese eigeninitiierten Strukturen sind aber nicht automatisch budgetsteigernd abgesichert. Andernfalls wird lediglich ein teures Symptom begrenzt, ohne die notwendige Alternative zu finanzieren.

Fazit

Beitragsstabilität ist ein legitimes Ziel, darf aber nicht durch eine Verengung des Pflegebegriffs erreicht werden. Der VPU erkennt das finanzpolitische Anliegen an, warnt jedoch davor, dass der Kabinettsentwurf Pflegequalität, Professionalisierung und Personalentwicklung strukturell gefährdet. Entscheidend ist, dass patientenbezogene Pflegeleistungen, Entlastungsstrukturen, APN-Rollen, akademisierte Pflege, Praxisentwicklung und Qualitätsfunktionen weiterhin verlässlich refinanziert werden können.

Daraus ergeben sich vier zentrale Anforderungen:

1. Pflegebudgetverhandlungen müssen fachlich, datenbasiert und rechtssicher geführt werden, da Mehrkosten künftig beim Krankenhaus verbleiben können.
2. Tarifsteigerungen und pflegeentlastende Maßnahmen müssen vollständig und
nachvollziehbar refinanziert werden, um Berufsattraktivität, Personalbindung und Entlastung nicht zu gefährden.
3. Der Begriff der unmittelbaren Patientenversorgung muss erweitert bzw.
präzisiert werden, damit auch mittelbare patientenbezogene Pflegeleistungen refinanzierungsfähig bleiben.
4. APN, akademisierte Pflege, Praxisentwicklung und Qualitätsfunktionen brauchen
ausdrücklichen Schutz, damit die Modernisierung der Pflege nicht politisch gefordert, aber finanzierungsseitig verhindert wird.

Zusammengefasst:

Konkreter Änderungsbedarf seitens des VPU e.V.
1. Präzisierung des Begriffs der unmittelbaren Patientenversorgung
Der Begriff der unmittelbaren Patientenversorgung sollte gesetzlich durch ein bundeseinheitliches, praxistaugliches Stufenmodell unter Einbeziehung pflegefachlicher, pflegewissenschaftlicher und krankenhauspraktischer Expertise konkretisiert werden. Dabei sollte zwischen unmittelbar patientenbezogenen Tätigkeiten, mittelbar patientenbezogenen Tätigkeiten als notwendigem Bestandteil des Pflegeprozesses sowie sonstigen, tatsächlich pflegefremden Tätigkeiten unterschieden werden.
2. Schutz mittelbar patientenbezogener Pflegeleistungen
Alle mittelbar patientenbezogenen Tätigkeiten, die funktionaler und fachlich notwendiger Bestandteil professioneller Pflege und Patientenversorgung sind, müssen weiterhin refinanzierungsfähig bleiben. Hierzu zählen insbesondere Leistungen, die der Sicherstellung von Kontinuität, Sicherheit, Koordination, Information, Steuerung, Qualitätsentwicklung, Innovation und interprofessioneller Zusammenarbeit dienen.
3. Ausdrückliche Berücksichtigung akademisierter Pflege und APN-Rollen
Akademisch qualifizierte Pflegefachpersonen und APN-Rollen müssen in Personalbemessung und Pflegebudget ausdrücklich berücksichtigt werden. Ihre qualitäts-, koordinations-, innovations- und evidenzbezogenen Aufgaben sind integraler Bestandteil professioneller Pflege und dürfen nicht durch eine auf unmittelbare Tätigkeiten am Bett verengte Refinanzierungslogik strukturell benachteiligt werden.
4. Weiterentwicklung der PPBV beziehungsweise PPR 2.0
Die PPBV beziehungsweise PPR 2.0 sollte so weiterentwickelt werden, dass alle stationären Bereiche, mittelbar patientenbezogene Pflegeleistungen und Tätigkeiten akademisierter Pflege sachgerecht erfasst werden. Die PpUGV ist hierfür nicht geeignet, da sie lediglich Mindestuntergrenzen definiert und keine Grundlage für bedarfsgerechten, qualitätsorientierten Personalaufbau darstellt.
5. Vollständige Berücksichtigung tariflicher, gesetzlicher und entlastungsbezogener Entgeltentwicklungen
Tarifliche und gesetzlich bedingte Entgeltsteigerungen sowie personalwirksame Entlastungsregelungen, insbesondere aus TV-E-ähnlichen Vereinbarungen, müssen refinanzierungsseitig vollständig berücksichtigt werden. Eine nur hälftige Abbildung von Tarifsteigerungen im Pflegeentgeltwert wird der personalintensiven Struktur des
Pflegebudgets nicht gerecht.

6. Absicherung des Kongruenzprinzips bei pflegeentlastenden Maßnahmen
Kosten dürfen erst dann aus dem Pflegebudget herausgenommen werden, wenn ihre vollständige und belastbar validierte Reintegration in das DRG-System nachgewiesen ist. Solange kein bundeseinheitlicher Abgrenzungskatalog vorliegt und das InEK die DRG-Reintegration nicht nachweislich umgesetzt hat, verbleiben die betroffenen Kosten im Pflegebudget.
7. Absicherung interner Ausfall- und Entlastungsstrukturen
Wenn Leiharbeit begrenzt und Mehrkosten außerhalb tariflicher Vergleichswerte nicht refinanziert werden, müssen interne Alternativen wie Springerpools, Flex-Pools, Ausfallmanagement und verlässliche Reservekapazitäten refinanzierungsfähig sein. Nur so lässt sich der Einsatz von Leiharbeit tatsächlich reduzieren, ohne die Versorgungssicherheit zu gefährden.
8. Zielgenaue Missbrauchsbegrenzung statt pauschaler funktionaler Verengung
Missbrauch und Doppelvergütung sollten über klare Negativabgrenzungen, überprüfbare Kriterien und transparente Nachweisverfahren verhindert werden. Dies darf jedoch nicht dazu führen, legitime professionelle Pflegeleistungen in den Graubereich der Nichtfinanzierung zu verschieben.